VAI TRÒ NHÓM THUỐC ỨC CHẾ KÊNH ĐỒNG VẬN CHUYỂN SODIUM – GLUCOSE 2 Ở ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2: ƯU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ

Việc điều trị đái tháo đường típ 2 đã và đang đạt
được nhiều thành tựu đáng kinh ngạc trong hơn
nhiều thập kỷ qua. Một trong những nhóm thuốc
điều trị đái tháo đường mới nhất hiện nay là nhóm
thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Sodium –
Glucose 2 (gọi là nhóm ức chế SGLT-2). Đây là
nhóm thuốc có cơ chế tác dụng độc đáo với tác
động chuyên biệt trên thận. Ngoài hiệu quả kiểm
soát đường huyết, thuốc còn có tác dụng giảm
huyết áp, giảm cân cùng với lợi ích trên tim mạch,
thận và nguy cơ hạ đường huyết thấp. Tuy nhiên,
việc dùng thuốc nên theo dõi chặt chẽ vì một số tác
dụng phụ như nhiễm trùng niệu dục, giảm thể tích
tuần hoàn, tăng LDL, hoại tử Fournier, nhiễm toan
xê-tôn và gãy xương gần đây được ghi nhận. Thày
thuốc cần đánh giá cẩn trọng để sử dụng nhóm
thuốc này một cách thích hợp ở một số người bệnh
đái tháo đường típ 2 có chọn lọc.
SUMMARY
ROLE OF SODIUM – GLUCOSE
COTRANSPORTER 2 INHIBITORS IN TYPE 2
DIABETES: PROS AND CONS
The management of type 2 diabetes (T2DM)
has dramatical achivements over the past several
decades. One of the newest additions to
antidiabetic therapy is a sodium-glucose
cotransporter 2 (SGLT-2) inhibitor. This is a drug
class with a unique mechanism that specifically
targets the kidneys. In addition to control blood
glucose, this class also reduced blood pressure,
weight, and had potential cardiovascular and
renal benefits, with low risk of hypoglycemia.
However, based on recently reported safety
concerns such as genital mycotic infections,
urinary tract infections, volume depletion, LDL-c
increase, Fournier grangrene, risk of ketoacidosis
and bone fractures, the use of these drugs should
be closely monitored. The benefits and risks of
SGLT-2 inhibitors should be carefully evaluated in
order to appropriately use SGLT-2 inhibitors in
selected patients with T2DM.
DẪN NHẬP
Đái tháo đường típ 2 là bệnh lý diễn tiến lâu
dài nên cần phối hợp nhiều thuốc để kiểm soát
đường huyết tối ưu. Gần đây, nhóm ức chế kênh
đồng vận chuyển glucose-natri típ 2 ở ống thận
(gọi tắt là SGLT-2) là nhóm thuốc mới ra đời để
điều trị đái tháo đường típ 2.1,2 Đây là nhóm
thuốc có tác dụng hạ đường huyết độc lập với
insulin thông qua cơ chế ức chế 30-50% lượng
tái hấp thu glucose trong dịch lọc từ đó làm tăng
bài xuất glucose qua đường niệu góp phần làm
giảm glucose máu và cải thiện tình trạng ngộ
độc đường trong cơ thể.3
Ngoài tác động trên
glucose huyết, nhóm ức chế SGLT-2 còn có
hiệu quả làm giảm cân nặng do làm tăng
glucose niệu và tác dụng hạ áp thông qua cơ chế
lợi niệu thẩm thấu. Tuy nhiên, một số người
bệnh đái tháo đường cũng đối diện với nguy cơ
nhiễm trùng niệu-dục, nhiễm xê-tôn với mức
glucose huyết bình thường.
Bài tổng quan hệ thống này có mục tiêu đánh
giá lợi ích/nguy cơ của nhóm thuốc ức chế
SGLT-2, chủ yếu dựa trên các nghiên cứu liên
quan các thuốc như canagliflozin, dapagliflozin
và empagliflozin.
SINH LÝ VỀ VIỆC ỨC CHẾ SGLT-2 TẠI THẬN
Thận là cơ quan quan trọng của cơ thể, có vai
trò sống còn như duy trì chuyển hóa, huyết
động, cân bằng nước và điện giải, tái hấp thu
dưỡng chất và bài tiết hormon.4
Thận cũng điều
hòa glucose máu thông qua hai cơ chế: tân tạo
đường tại thận đồng thời lọc và tái hấp thu
glucose tại ống thận.
Ở người khỏe mạnh, glucose trong máu được
lọc qua màng đáy mao mạch cầu thận và đi vào
lòng ống với tốc độ 180g/ngày. Tại thận, việc
tái hấp thu glucose được thực hiện thông qua
hai họ kênh vận chuyển. Thứ nhất việc vận
chuyển glucose từ ống thận vào trong tế bào
biểu mô ống thận thông qua kênh đồng vận
*Thạc sĩ – BS Khoa Nội tiết Bệnh viện Nhân dân 115, email:
tkhoa.vo@gmail.com
** PGS TS BS Chủ tịch Hội Đái Tháo Đường – Nội tiết Thành
phố Hồ Chí Minh
TỔNG QUAN
34 THỜI SỰ Y HỌC 09/2019
chuyển glucose-natri, bản chất là một họ các
protein có chức năng chuyên chở glucose chủ
động qua màng tế bào ngược với gradient nồng
độ với SGLT-2 là chất chuyên chở glucose chịu
trách nhiệm tái hấp thu 90% lượng glucose
trong dịch lọc. Thứ hai là chất vận chuyển
glucose thụ động – GLUTs (glucose
transporters) có nhiệm vụ đưa glucose qua
màng đáy vào mao mạch quanh ống thận một
cách thụ động theo gradient nồng độ.5

Như vậy việc phát hiện các chất ức chế
SGLT-2 mở ra triển vọng điều trị bệnh đái tháo
đường bằng cách giảm glucose huyết thông qua
cơ chế giảm tái hấp thu glucose tại ống thận.
CHỈ ĐỊNH CỦA NHÓM THUỐC ỨC CHẾ SGLT-2
Thuốc có thể là một chọn lựa hữu ích cho
người bệnh đái tháo đường kèm thừa cân/béo
phì và/hoặc tăng huyết áp do hiệu quả giảm cân
và giảm huyết áp của thuốc. Ngoài ra, thuốc
cũng giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết quá
mức. Nói chung, chống chỉ định của thuốc ức
chế SGLT-2 ở người bệnh suy thận với mức lọc
cầu thận ước tính dưới 30-45 ml/phút/1.73m2
da. Một điểm quan trọng là thuốc có thể dùng ở
người bệnh bất kể thời gian đái tháo đường bao
lâu vì cơ chế tác dụng độc lập với chức năng tế
bào beta tụy và quá trình tiết insulin. Do đó,
thuốc có thể dùng ở người bệnh có thời gian
mắc đái tháo đường kéo dài miễn là chức năng
thận chấp nhận được.6
Ưu điểm của nhóm thuốc ức chế SGLT-2
Kiểm soát glucose huyết và HbA1c
Nhóm ức chế SGLT-2 có thể dùng đơn trị
hoặc phối hợp với các thuốc hạ đường huyết
khác trong điều trị đái tháo đường típ 2 với hiệu
lực giảm HbA1c từ 0.4 đến 1.2%. Độ mạnh tùy
thuộc vào HbA1c ban đầu, loại thuốc trong
nhóm và liều dùng.7-9 So sánh với các thuốc hạ
đường huyết khác, nhóm ức chế SGLT-2 có
hiệu quả hạ đường huyết không thua kém.
Nhóm ức chế SGLT-2 làm giảm HbA1c (-
0.79%) khi dùng đơn trị liệu và khác biệt trung
bình HbA1c(-0.61%) khi dùng kết hợp với các
thuốc hạ đường huyết khác.10

Giảm cân nặng
Nhóm ức chế SGLT-2 có thể làm giảm cân
thông qua việc mất năng lượng (glucose) qua
đường niệu, hiệu quả này có vẻ hằng định theo
thời gian. Mức độ giảm cân cũng tùy loại thuốc
và liều dùng như 2.66 kg, 1.81 kg và 1.80 kg
tương ứng với canagliflozin 300mg;
empagliflozin 25mg và dapagliflozin 10mg
uống mỗi ngày11
.
Giảm huyết áp
Nhóm ức chế SGLT-2 có thể có tác dụng
giảm huyết áp tâm thu (3.4-5.4 mmHg) và huyết
áp tâm trương (1.5-2.2 mmHg) bằng cách thúc
đẩy tình trạng lợi niệu thẩm thấu và giảm thể
tích nội mạch. Tác dụng này dường như không
liên hệ đến tác dụng hạ đường huyết bởi vì
những người bệnh có giảm chức năng thận
trung bình vẫn thấy có giảm huyết áp mặc dù
chỉ giảm nhẹ HbA1c. Những người đái tháo
đường típ 2 có mức huyết áp không kiểm soát
ban đầu có thể có mức giảm huyết áp tâm thu
nhiều nhất khi khởi trị với nhóm thuốc này.7,8,9

Lipid máu
Kết quả từ vài thử nghiệm lâm sàng không
cho thấy bất kỳ thay đổi nào về bilan lipid, tuy
nhiên cũng có vài nghiên cứu cho thấy tăng nhẹ
cả HDL và LDL cholesterol nhưng không tác
động lên mức triglyceride cũng như tỷ số
LDL/HDL. Hiện tại, y khoa chưa biết hết ý
nghĩa lâm sàng của những thay đổi lipid máu
bao gồm tăng LDL cholesterol.12

Lợi ích trên tim mạch
Trong nghiên cứu tổng phân tích gồm 21 thử
nghiệm lâm sàng pha 2b/3, dapagliflozin không
làm tăng có ý nghĩa thống kê các biến cố tim
mạch trầm trọng (gọi tắt là MACE) so với nhóm
chứng.13 Ngoài ra, đối với người bệnh đái tháo
đường típ 2 có nguy cơ cao mắc biến cố tim
mạch, nhóm ức chế SGLT-2 cũng có hiệu quả
đáng kể như giảm HbA1c, cân nặng và huyết áp
tâm thu nhưng không gây ra biến cố tim mạch
nghiêm trọng so sánh với placebo.
Trong nghiên cứu EMPAREG OUTCOME
với 7020 người bệnh đái tháo đường đã có bệnh
tim mạch từ trước, điều trị với empagliflozin
làm giảm 38% nguy cơ tương đối tử vong do
nguyên nhân tim mạch so với nhóm điều trị
chuẩn (p=0.04).14 Tuy nhiên kết quả thuận lợi
này có thể do tác động trực tiếp thông qua kiểm
soát đường huyết hiệu quả hay là lợi ích thêm
vào của thuốc cần nghiên cứu sâu thêm.
Bên cạnh đó, trong nghiên cứu CANVAS,
nhánh điều trị với canagliflozin ở người đái tháo
TỔNG QUAN
THỜI SỰ Y HỌC 09/2019 35
đường có nguy cơ tim mạch cao cho thấy giảm
kết cục MACE đáng kể so với nhánh điều trị
chuẩn với tỉ số nguy hại HR 0.86, 95% khoảng
tin cậy 0.75-0.97 với p=0.02). Ngoài ra,
canaglifozin cũng làm giảm tỷ lệ nhập viện do
suy tim (HR 0.67, 95% KTC 0.52-0.87) tương
tự như empagliflozin.15 Một điểm quan trọng là
đối tượng trong nghiên cứu CANVAS bao gồm
những người có hoặc không có bệnh tim mạch
đi kèm, điều này cho thấy canagliflozin có thể
có lợi ích trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim
mạch.16
Ngoài ra, trong nghiên cứu DELARE TIMI
58, gồm 17.160 người bệnh đái tháo đường có
bệnh tim mạch hoặc nguy cơ cao tim mạch, điều
trị với dapagliflozin không làm giảm MACE có
ý nghĩa thống kê (HR 0.93, 95%KCT 0.84-1.03
với p=0.17) nhưng làm giảm đáng kể tỷ lệ chết
do nguyên nhân tim mạch và tỷ lệ nhập viên do
suy tim so với giả dược.17
Những công bố mới nhất gần đây cũng cho
thấy nhóm ức chế SGLT-2 có tác dụng bảo vệ
thận, giảm đạm niệu, làm chậm diễn tiến đến
suy thận, tuy nhiên cũng cần chờ kết luận của
các thử nghiệm lâm sàng dành riêng cho vấn đề
này.24,25
Nhược điểm
Nhiễm trùng niệu dục
Nhiễm nấm sinh dục là tác dụng phụ thường
gặp nhất khi dùng nhóm ức chế SGLT-2, chủ
yếu là viêm qui đầu và viêm âm hộ âm đạo, đôi
khi cũng có thể gặp nhiễm trùng đường tiểu do
liên quan đến cơ chế tăng thải glucose qua
đường niệu. Tuy nhiên, các biểu hiện này
thường có mức độ từ nhẹ đến vừa, không cần
phải ngưng thuốc ức chế SGLT-2, điều trị đơn
giản bằng kháng nấm uống liều duy nhất (như
fluconazole) hoặc kem bôi kháng nấm (chứa
miconazole, clotrimazole) trong vài ngày. Hiếm
khi xuất hiện nhiễm trùng niệu trên như viêm
đài bể thận hoặc sốc nhiễm trùng từ đường
niệu.10,14,15 Cũng cần thận trọng theo dõi nhiễm
trùng niệu dục ở các bệnh nhân lớn tuổi, có bàng
quang thần kinh, nằm lâu, vệ sinh cơ thể kém.
Nhiễm toan xê-tôn
Cơ chế nhiễm toan xê-tôn ở người đái tháo
đường khởi đầu từ tình trạng thiếu hụt insulin
tuyệt đối, từ đó dẫn đến giảm sử dụng glucose
và tăng ly giải mô mỡ; khi đó có sự gia tăng
nồng độ axít béo tự do tại gan cùng với tăng tạo
glucagon thúc đẩy quá trình oxi hóa các axít béo
tự do và sản xuất ra nhiều thể xê-tôn với biểu
hiện lâm sàng bao gồm đường huyết tăng cao
(thường trên 250 mg/dL); đường niệu và xê-tôn
trong máu tăng.18
Tuy nhiên, ở người đái tháo đường có dùng
nhóm ức chế SGLT-2, tình trạng nhiễm toan
xê-tôn xảy ra khi đường huyết trong giới hạn
bình thường. Đầu tiên, nhóm thuốc này làm
tăng thải glucose qua đường niệu, từ 50-100
g/ngày. Hậu quả glucose máu giảm 20-25
mg/dL, khi đó để đáp ứng với tình trạng này,
cơ thể giảm tiết insulin (khoảng 10 pmol/L lúc
đói và 60 pmol/L lúc sau ăn) và tăng tiết
glucagon bù trừ. Sự dịch chuyển trong tiết
hormon này làm gia tăng quá trình tân tạo
glucose tại gan cùng với tăng sản xuất glucose
nội sinh ngay lúc đói và sau ăn. Ngoài ra, độ
thanh thải glucose tại thận ở người đái tháo
đường nhiễm toan xêtôn có đường huyết bình
thường (do dùng nhóm ức chế SGLT-2) lại cao
gấp đôi so với người đái tháo đường nhiễm
toan xê-tôn (không dùng nhóm ức chế SGLT2). Cuối cùng, tỉ số insulin/glucagon giảm thấp
sẽ kích thích tăng ly giải mô mỡ, làm tăng thu
nhận axít béo tự do tại gan và tăng nhẹ sản xuất
thể xê-tôn. Nếu tình trạng thiếu insulin là đáng
kể hoặc người bệnh bị hạn chế carbohydrate
quá mức cần thiết, thì tình trạng tạo xê-tôn mức
độ nhẹ này có thể tiến triển thành nhiễm toan
xê-tôn. Tóm lại, về mặt sinh lý bệnh, tình trạng
nhiễm toan xê-tôn với mức đường huyết bình
thường có cơ chế tương tự nhiễm toan xê-tôn
thông thường, ngoại trừ tăng thải glucose niệu
do dùng nhóm ức chế SGLT-2 làm giảm
glucose máu và dẫn đến xu hướng tăng tạo thể
xê-tôn. Việc xác định ngưỡng đường huyết nào
có thể gây nhiễm toan xê-tôn trong các trường
hợp này là rất khó, và đôi khi làm trì hoãn điều
trị kịp thời biến chứng này.19 Ở bệnh nhân đái
tháo đường típ 1, do thuốc ức chế SGLT-2 làm
giảm glucose huyết nên một số trường hợp
bệnh nhân giảm liều insulin, làm tăng nguy cơ
nhiễm toan xê-tôn. Hiện nay FDA chưa cho
phép sử dụng nhóm thuốc ức chế SGLT-2 ở
người đái tháo đường típ 1.
Đoạn chi dưới
Trong nghiên cứu CANVAS, tỷ lệ đoạn chi
TỔNG QUAN
36 THỜI SỰ Y HỌC 09/2019
dưới ở nhóm dùng canagliflozin cao hơn có ý
nghĩa thống kê so với nhóm chứng (HR 1.97;
95%KTC 1.41-2.75). Nguy cơ đoạn chi tuyệt
đối chủ yếu xảy ra ở những người có tiền sử
đoạn chi hoặc bệnh động mạch chi dưới, nhưng
nguy cơ tương đối lại tương tự trong các
subgroup. Cơ chế canagliflozin liên quan đến
tăng tỷ lệ đoạn chi hiện chưa rõ.15
Tuy nhiên, tác dụng nghiêm trọng này chưa
ghi nhận với các thuốc còn lại trong nhóm ức
chế SGLT-2. Trong phân tích post-hoc nghiên
cứu EMPA-REG OUTCOME, nguy cơ đoạn
chi là tương tự giữa nhóm dùng empagliflozin
pooled và nhóm giả dược (HR 1; 95%KTC
0.70-1.44).20
Hoại thư Fournier
Đây là nhiễm trùng bùng phát dữ dội bao
gồm tình trạng hoại tử nhanh chóng cân cơ ở
vùng sinh dục, tầng sinh môn và quanh hậu
môn do tác giả Jean Alfred Founier mô tả năm
1883. Bệnh có thể gây tử vong cao ở mọi lứa
tuổi và phái tính, đặc trưng bởi sự tiến triển
nhanh chóng của nhiễm trùng mô mềm do tác
động hiệp đồng của nhiều cơ quan nằm dọc
theo mặt phẳng trán vùng chậu, gây ra hoại tử
và phá hủy các mô.21 đái tháo đường là yếu tố
nguy cơ đã xác định của bệnh, nhưng có hiếm
trường hợp đái tháo đường có hoại thư
Fournier được ghi nhận trong y văn.
Trong vòng 6 năm qua (3/2013 đến 1/2019),
cơ quan Kiểm soát thuốc và dược phẩm Hoa
Kỳ (gọi tắt FDA) chính thức xác nhận 55
trường hợp hoại thư Fournier có liên quan
dùng nhóm ức chế SGLT-2 với đặc điểm
nhiễm trùng khởi phát vài ngày đến vài tháng
sau khi dùng thuốc và phải ngưng ngay sau đó,
đa số cần nhập viện điều trị và can thiệp cắt lọc
ngoại khoa tích cực với kết quả 3 ca tử vong,
vài ca có biến chứng trầm trọng như 2 ca đoạn
chi dưới do nhiễm trùng lan rộng, 9 ca sốc
nhiễm trùng/nhiễm trùng huyết, 4 ca tổn
thương thận cấp.22 Mặc dù đây chỉ là nghiên
cứu quan sát, báo cáo hàng loạt ca, không thể
đưa ra kết luận về mối liên hệ nhân quả, nhưng
do mức nghiêm trọng của biến chứng này và
con số cao hơn nhiều trước khi nhóm ức chế
SGLT-2 được đưa vào thị trường, nên FDA
đưa ra 3 biện pháp bổ sung khi dùng nhóm ức
chế SGLT-2 như sau: thứ nhất là bác sĩ phải
biết thông tin để khởi trị ngay các trường hợp
hoại thư Fournier mới được xác định với kháng
sinh phổ rộng, can thiệp ngoại khoa nếu cần
đồng thời ngưng ngay thuốc ức chế SGLT-2
đang dùng; thứ hai là người bệnh cần được
cảnh báo phải đến các cơ sở y tế ngay nếu có
bất kỳ triệu chứng của nhiễm trùng ngoài da
quanh tầng sinh môn kèm theo sốt cao, đặc biệt
nếu bệnh nhân cảm thấy đau rất nhiều so với
sang thương đang có; thứ ba là các cơ quan
quản lý yêu cầu các hãng dược phẩm xem xét
đính kèm nguy cơ này trong thông tin kê toa
nhóm thuốc ức chế SGLT-2.23
KẾT LUẬN
Nhóm thuốc ức chế SGLT-2 là một nhóm
thuốc hạ đường huyết mới ra đời gần đây. Việc
sử dụng nhóm thuốc này đòi hỏi người thầy
thuốc có hiểu biết đầy đủ về nguy cơ cũng như
lợi ích của thuốc. Bên cạnh tác dụng cải thiện
đường huyết, huyết áp và cân nặng, nhóm thuốc
ức chế SGLT-2 còn có lợi ích rõ rệt trên các kết
cục tim mạch, có tiềm năng bảo vệ thận. Nên
cân nhắc dùng nhóm thuốc ức chế SGLT-2 là
thuốc chọn lựa ở hàng thứ hai ở người đái tháo
đường đã có bệnh tim mạch do xơ vữa hoặc có
nguy cơ tim mạch cao khi không kiểm soát
đường huyết được bằng metformin. Tuy nhiên
cần thận trọng với một số tác dụng phụ nghiêm
trọng khi sử dụng nhóm thuốc này như nhiễm
trùng niệu dục, đoạn chi dưới và hoại thư
Fournier.